FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA TERAPIĘ

Dane kontaktowe rodziny
Dane pacjenta

Czy potrzebuje pomocy przy:

Toalecie
Siedzeniu
Jedzeniu posiłków
Staniu
Ubieraniu się
Chodzeniu
Nigdy
%0
Czasami
%25
Często
%50
Bardzo często
%75
Zawsze
%100